オンライン診療– online –

ホワイトニング用品のオンラインショッピングをご利用いただくために、当院のオンライン診療(無料)を受けていただく必要がございます。

初めてご購入の患者様は、下記フォームをご入力いただき、送信お願いします。

診断後に、オンラインショップにログインするための「パスワード」を発行し、メールにてお送りいたします。

下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
自動返信メールが届かない場合は当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。
届かなかった方はメールフィルターの設定をご確認頂くようにお願い致します。

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オンライン診療がお済みの方

既に診療済みで、オンラインショッピング用のパスワードをお持ちの方は、こちらよりショップにお進みください。

オンライン診療フォーム

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    当医院作製のホームホワイトニング用マウスピースをご使用中ですか?必須
    無カタラーゼ症ですか?必須
    タバコを吸いますか?必須
    歯の痛みがあるか、穴のあいた虫歯はありますか?必須
    知覚過敏(冷たい物/甘い物がしみる)がありますか?必須
    歯ブラシをすると歯ぐきから血が出ますか?必須
    口臭がありますか?必須
    健康状態必須
    定期的に歯のクリーニングをしていますか?必須